הגדלה שפירה של הערמונית

רקע

הערמונית היא בלוטה הנמצאת אצל גברים בלבד, הממוקמת באגן מתחת לשלפוחית השתן, ומקיפה את השופכה (הצינור שמוביל את השתן משלפוחית השתן). הערמונית היא האחראית על ייצור רוב נוזל הזרע (תאי הזרע עצמם מקורם מהאשכים). הגדלה שפירה של הערמונית (Benign Prostatic Hyperplasia – BPH) היא מצב פתולוגי שבו עולה מספר תאי בלוטת הערמונית ובכך מתרחשת גדילה של בלוטת הערמונית שבתורה גורמת ללחץ על חלל השופכה וצוואר השלפוחית. בכך הערמונית עלולה לחסום את מוצא השלפוחית ולהפריע לזרם השתן. ההגדלה של הערמונית היא שפירה, ואינה מסוכנת כשלעצמה, אולם עלולה לגרום לפתולוגיות שונות במערכת השתן. מדובר בתופעה ששכיחותה עולה ככל שעולה מספרם של הגברים המבוגרים באוכלוסייה. בעיות במערכת השתן עקב BPH מופיעות אצל 60%-15% מהגברים בני 40 ומעלה ואצל 80% מהגברים בני 70 ומעלה. גודל הערמונית אינו נמצא בהתאמה עם חומרת התסמינים. טסטוסטרון הוא ההורמון המרכזי האחראי לגדילת הערמונית. שינויים הורמונליים שמתרחשים בגוף הגבר עם העלייה בגיל גורמים לשגשוג יחסי של תאי הערמונית ולגדילת הבלוטה.

תסמינים וסימנים

כיוון שהערמונית המוגדלת לוחצת על השופכה, היא פוגעת בתפקוד מערכת השתן וגורמת לתסמינים הנובעים מחסימה של זרם השתן (תלונות חסימתיות) ומהשפעות החסימה על שלפוחית השתן (תלונות איריטטיביות). ההשפעות על שריר שלפוחית השתן נגרמות עקב הערמונית החוסמת, ומושפעות גם משינויים בשלפוחית ובמערכת העצבים הקשורים לגיל – ובכך גורמות לתלונות השכיחות ביותר – האיריטטיביות.

תלונות חסימתיות הן היחלשות של זרם השתן, השתנה שפוסקת לסירוגין, קושי בהטלת שתן, טפטופים, צורך במספר השתנות על מנת להתרוקן, תחושה של חוסר התרוקנות, וזמן ארוך הדרוש לתחילת השתנה. תלונות איריטטיביות הן תכיפות במשך היום ותכיפות במהלך הלילה, דחיפות, ובריחת שתן לעיתים. התלונות הללו יכולות להיות קלות שאינן משפיעות על אורח החיים, ועד קשות ביותר המהוות גורם משמעותי באיכות חייו של הגבר –עייפות וירידה בריכוז, ישנוניות, הימנעות משתיה והתייבשות כרונית, הימנעות מפעילות ספורטיבית ופעילויות חברתיות, הימנעות מטיולים ונסיעות לחו"ל ועוד.

חוץ מתלונות הקשורות להשתנה, החסימה המתמשכת על ידי הערמונית עשויה לגרום לסיבוכים כגון:

זיהומים חוזרים בדרכי השתן העשויים להיות לעיתים חמורים, מסוכנים, ומצריכים אשפוז וטיפול אנטיביוטי במתן לווריד.
דימום בהשתנה הנובע ישירות מרקמת הערמונית המשגשגת. הדימום לעיתים הוא משמעותי ומצריך מתן מנות דם או ביצוע פרוצדורות דחופות לעצירת הדימום (כגון ניתוח לצריבת הדימום, כריתה דחופה של הערמונית, או צינתור עורקי הערמונית).
אצירת שתן – חוסר יכולת להטיל שתן וצורך בנשיאת קתטר שופכתי. המצב יכול להיגרם מזיהום ברקמת הערמונית הגורם לבצקת בבלוטה והחמרת החסימה, שתיה מרובה מאוד הגורמת להרחבת יתר של השלפוחית, התאפקות יתר, צריכה מוגזמת של אלכוהול, ושכיבה ממושכת. במקרים של אצירת יתר הנגרמת מאירוע מקדים (כגון זיהום, התאפקות יתר, וכו') ישנו סיכוי גבוה לגמילה מהקתטר ללא צורך בניתוח (כ-75%). במקרים בהם אצירת השתן נגרמה ספונטנית, ישנו סיכוי של כ-25% בלבד לגמילה מקתטר ללא צורך בניתוח.
פגיעה בתפקוד הכליות – עקב כך שהשתן לא מצליח להתרוקן משלפוחית השתן, הלחץ בשלפוחית השתן עולה ושתן שמגיע מהכליות נתקל בלחץ גבוה וכך הלחץ בכליות עולה אף הוא. הדבר עלול לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בתפקוד הכליות ואף לגרום לצורך בטיפולי דיאליזה. התופעה בדרך כלל אינה מלווה בסימפטומים, ומתגלה בעת בדיקות דם שגרתיות המראות ירידה בתפקוד הכליות.
אבנים בשלפוחית הנגרמות או מיצירה של אבנים בתוך שתן הכלוא בשלפוחית, או מאבנים קטנות היורדות מהכליות ונכלאות בשלפוחית עקב החסימה במוצאה.
סעיפים בשלפוחית – עקב הלחץ הגבוה שנוצר בשלפוחית כתוצאה מהחסימה, תיתכן פגיעה במבנה דופן השלפוחית ויצירה של כיסים (סעיפים) הבולטים החוצה משלפוחית השתן. הסעיפים הללו אינם מכילים שכבת שריר ולכן לעיתים יש קושי שלהם להתרוקן בעת השתנה

אבחנה של הגדלה שפירה של הערמונית

בעת ההערכה מתבצע ראיון רפואי הכולל סקירה של הרקע הרפואי, אפיון של חומרת התסמינים וסרגל הזמן בו הם הופיעו, בדיקה גופנית (בדיקה רקטלית) של הערמונית הבאה להעריך את גודל הערמונית ואופי רקמת הערמונית, וכן שאלונים כמותיים IPSS ו- IIEF הבאים להעריך ולכמת את חומרת תסמיני ההשתנה והערכה של התפקוד המיני. יש לציין כי האבחנה של הגדלה שפירה של הערמונית היא אבחנה פתולוגית (ניתנת רק אם ישנו זיהוי רקמה שפירה לאחר ביופסיה או ניתוח ערמונית) אולם שכיח לקרוא להגדלה של הערמונית "הגדלה שפירה של הערמונית" גם אם אין אבחנה פתולוגית רשמית.

בדיקות נוספות המבוצעות לפי הצורך

בדיקת שארית שתן, שבה מודדים באולטרסאונד את כמות השתן שנותרת בשלפוחית מיד לאחר ההשתנה – על מנת להעריך את יכולת ההתרוקנות.
בדיקת אורופלומטריה/ Uroflowmetry שבה מודדים במכשיר ייעודי את עוצמת זרימת השתן לאורך זמן – על מנת להעריך את יכולת ההשתנה.
בדיקת דם לקריאטינין, הוא תוצר שערכו בדם עולה כאשר תפקוד הכליות לקוי
תוצאת בדיקת דם לרמת PSA (חלבון המיוצר בתאי הערמונית) על מנת לשלול הימצאות ממאירות ערמונית.
בדיקות הדמיה לקביעת גודל הערמונית (אולטרסאונד או MRI).
בדיקת אורודינמיקה, סדרה של בדיקות הבאות לבחון את תפקוד השלפוחית והשופכה.
ציסטוסקופיה (הסתכלות עם מצלמה גמישה על השופכה והשלפוחית), במידה ויש צורך לבחון ממצאים בשלפוחית או לבחון את את המבנה האנטומי של השופכה/ הערמונית.

טיפול בהגדלה שפירה של הערמונית

בשנים האחרונות התרחבו מאוד אפשרויות הטיפול בערמונית מוגדלת וכל מטופל מקבל טיפול מותאם אישית, בהתאם לחומרת התסמינים.

אם תסמיני המטופל קלים הוא עשוי להיות מופנה למעקב בלבד וניטור אחת למספר חודשים. לעיתים יש צורך בשינוי באורח החיים – להפסיק לשתות שעתיים לפני השינה, להגביל צריכת אלכוהול וקפאין ואף להימנע מהם לחלוטין, להאריך את משך הזמן בין הטלת שתן אחת לשנייה ולעשות פעילות גופנית קבועה.

כאשר התסמינים בינוניים מומלץ טיפול תרופתי בשילוב עם שינויים באורח החיים. מטרת הטיפול התרופתי היא להקטין את הערמונית, לדכא התכווצות לא רצונית של השלפוחית ולשפר את זרם השתן ואת ההתרוקנות.

קבוצות התרופות העיקריות:

קבוצת התרופות מסוג חסמי אלפא מרפות את שרירי הערמונית והשופכה ומקלות על החסימה הנגרמת על ידי רקמת הערמונית (שרירים מהווים כ-20% מנפח הבלוטה). התרופות ישפרו את זרם השתן, יכולת ההתרוקנות, ויאפשרו להתרוקן בעזרת לחץ נמוך יותר משלפוחית השתן. הטיפול עשוי לגרום גם לירידה מסוימת בתכיפות ההשתנה. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן סחרחורות בעת עבר משכיבה לישיבה, והפרעות בשפיכה.
תרופות מקבוצת מעכבי 5-אלפא רדוקטאז. זהו אנזים בעל תפקיד בציר ההורמונלי של טסטוסטרון. התרופה מורידה את השפעת הטסטוסטרון על רקמת הערמונית ובכך גורמת לדיכוי רקמת הערמונית וירידה בנפחה. לאחר כחודש של טיפול ניתן להתחיל להרגיש בהשפעה של התרופה, והיא מגיעה להשפעה מקסימלית תוך 6-12 חודשים. התרופה עשויה לגרום להקטנה של נפח הערמונית בכ-30%. אולם, במידה ונטילת התרופה פוסקת, בלוטת הערמונית עלולה לחזור ולגדול. תופעות הלוואי השכיחות ביותר הן ירידה בחשק המיני, ירידה ברמת האנרגיה, והפרעות בזיקפה.
קבוצת התרופות האנטי-כולינרגיות. תרופות המפחיתות את כווץ שריר שלפוחית השתן, ובכך גורמות לירידה בתכיפות ההשתנה היומית והלילית. תרופות אלה אינן מטפלות בערמונית עצמה אלא בהשפעות של ההגדלה שלה על שלפוחית השתן. תופעות לוואי עיקריות: יובש בפה, יובש בעיניים, ועצירות.
תרופה המשפעלת קולטני B3 – זוהי תרופה המפחיתה גם היא את כווץ שלפוחית השתן, אולם אינה כרוכה בתופעות הלוואי שעלולות להיגרם מקבוצת התרופות האנטיכולינרגיות. תופעת הלוואי העיקרית היא עלייה בלחץ הדם.
תרופות צמחיות כגון תמציות של דקל ננסי, פועלות בעזרת השפעה אנטי-דלקתית ועיכוב סלקטיבי של אנזים 5-אלפא רוקטאז. תופעות לוואי עיקריות הן כאבי בטן ובחילות.
תרופות מעכבות פופויאסטראז-5 – תרופות הניתנות גם להפרעות בזיקפה, אולם בהתוויה זו ניתנות במינון נמוך ובאופן קבוע אחת ליום. מנגנון התרופה הוא ככל הנראה הרפייה של שרירי הערמונית ושיפור הזרם. תופעות לוואי העיקריות הן כאבי ראש או גב.

טיפולים ניתוחיים

כאשר התסמינים בינוניים-חמורים והטיפול התרופתי אינו עוזר או שאינו מספק, או במקרים של סיבוכים, ישנם הטיפולים הניתוחיים.

הטיפולים הניתוחיים שמבצע ד"ר שבירו להגדלה שפירה של הערמונית הם:

כריתת ערמונית בגישה סגורה
TURP – Trans-urethral resection of prostate

הליך שבו מסירים את הרקמה העודפת מהערמונית (חלק הערמונית המרכזי המוגדל והחוסם – אדנומת הערמונית) וכך מקלים את הלחץ בשלפוחית. ההליך מבוצע מבלי לפתוח את הבטן, באמצעות סיב אופטי דק שמוחדר דרך צינור השתן. בקצהו סכין מעגלית חשמלית שבאמצעותה מתבצעת הסרת הרקמה בפיסות קטנות תוך כדי צריבה על מנת למנוע דימומים. את פיות הרקמה שואבים החוצה מהגוף, דרך השלפוחית. הניתוח מתבצע שנים רבות, הוא יעיל יחסית, אולם אינו מבוצע בערמוניות גדולות מעל 100 סמ"ק, ופוגע בשפיכה ברוב המקרים.

אקוואבלציה בסיוע רובוט לכריתת הגדלה שפירה של הערמונית
RAAP – Robotic Assisted Aquablation of the Prostate

ניתוח אקוואבלציה של הערמונית הוא ניתוח חדשני אשר ד"ר שבירו הוא הראשון לבצעו בארצנו. הניתוח מתבצע בעזרת מערכת המשתמשת בזרוע רובוטית משולבת בציסטוסקופ (מצלמה) הנכנסת לשופכה ומאפשרת הסתכלות ישירה על רקמת הערמונית במקביל לפעילות הזרוע הרובוטית. בתחילת הפרוצדורה מעריכים בעזרת אולטרסאונד המוכנס לחלחולת את המבנה התלת מימדי של הערמונית, אותו מזינים למערכת. המערכת מבצעת בעזרת הזרוע הרובוטית תוך מספר דקות כריתה של רקמת הערמונית החוסמת בעזרת סילון מים בעוצמה גבוהה וללא שימוש בחימום או צריבה. לאחר מכן צורבים את צוואר השלפוחית במכשיר חשמלי כדי למנוע דימומים ומסירים רקמת ערמונית שארית במידה וישנה כזאת. הטיפול הוא מהיר מאוד יחסית, וכרוך בפגיעה קטנה יותר בצוואר השלפוחית ובצינוריות הזרע ובכך משמר ברוב המקרים את מנגנון השפיכה. הפרוצדורה היא היחידה המשתמשת גם בציסטוסקופ (מצלמה המוכנסת לשופכה המשולבת בזרוע הרובוטית) וגם במכשיר אולטרסאונד בו זמנית, ובכך מאפשרת לזהות את המבנים החיוניים לשימור בסביבת הערמונית. בנוסף, הטיפול אפשרי לערמוניות גדולות מאוד, מה שהיה שמור עד כה רק לניתוחים פתוחים או לניתוחי לייזר. היתרונות של ניתוח זה – טיפול במגוון רחב של גדלים של ערמוניות, משכו הקצר, צורך נמוך במתן דם לאחר הניתוח, זמן אשפוז קצר, פגיעה בשכיחות נמוכה בצוואר השלפוחית וצינוריות השפיכה ולכן שכיחות נמוכה של פגיעה בשפיכה (שמירת יכולת שפיכה בכ-85% מהמקרים), יעילות לטווח ארוך (רק כ- 1% מכלל המטופלים בשנה יזדקקו לניתוח חוזר).

כריתת ערמונית בלייזר
HoLEP - Holmium Laser Enucleation of Prostate

הליך שבו כורתים את החלק החוסם של הערמונית באמצעות אנרגיית לייזר בגישה דרך השופכה. הניתוח הוא מאוד יעיל לטווח ארוך. זהו הניתוח הוורסטילי ביותר, והיחיד המתאים לערמונית בכל גודל ומבנה. אולם, הניתוח כרוך ברוב המקרים בפגיעה ביכולת השפיכה, ישנו שיעור יחסית גבוה של דליפות שתן לאחר הניתוח (שרובן הגדול חולף עם הזמן), הניתוח אורך זמן ארוך יחסית (כתלות בגודל הערמונית), ומסובך יחסית ללימוד וביצוע, ולכן החדירה של הניתוח למרכזים רפואיים הינה איטית.

טיפול בהגדלה שפירה של הערמונית בעזרת קיטור – REZUM

טיפול לא ניתוחי במהלכו מזריקים אדי קיטור בלחץ גבוה לתוך רקמת הערמונית במספר אתרים. לאחר מספר שבועות רקמת הערמונית מתחילה להיספג בהדרגה ומתרחשת הקטנה של הבלוטה והפחתת החסימה. הפעולה מתאימה בעיקר לערמונית קטנות יחסית ללא אונה אמצעית מפותחת. יתרונה הגדול בכך שאינה פוגעת בתפקוד השפיכה במעל 95% מהמקרים, אולם מצריכה נשיאה של קתטר שופכתי לכשבוע לאחר הניתוח ויעילותה בשיפור תלונות ההשתנה פחותה משל טיפולים ניתוחיים אחרים.

קיימים טיפולים ניתוחיים נוספים להגדלה שפירה של הערמונית:

כריתת ערמונית בגישה פתוחה
SPP או RPP – Suprapubic prostatectomy / Retropubic prostatectomy

מיועד לערמוניות גדולות במיוחד, זהו הליך שבו נכרת החלק הפנימי של הערמונית דרך חתך בבטן התחתונה. עקב טבעו הפולשני של הניתוח, שכיחות ניתוח זה הולכת ויורדת בשל קיום חלופות ניתוחיות פחות חודרניות הכרוכות באשפוז והחלמה קצרים יותר.

אמבוליזציה (חסימה) של עורקי הערמונית
PAE – Prostatic Artery Embolization

הליך שמבוצע ביחידה לרדיולוגיה פולשנית בהרדמה מקומית וטשטוש, שבו מזריקים לעורקים המזינים את הערמונית חומרים שחוסמים אותם וכך מקטינים אותה בהדרגה. הטיפול מתבצע גם כטיפול דחוף בדימומים קיצוניים מהערמונית. הליך זה מתאים לערמוניות גדולות, פחות פולשני משיטות אחרות, גורם לפחות דימומים, ואינו פוגע ביכולת השפיכה. עם זאת, הוא פחות יעיל מניתוחים בשיפור ההשתנה, כרוך בקרינה משמעותית, ולא יכול להיעשות למטופלים עם טרשת עורקים. הטיפול בדרך כלל שמור למטופלים הזקוקים לטיפול ניתוחי אולם אינם מעוניינים בכך או כאלה שאצלם ישנו סיכון הרדמתי גבוה במיוחד.

התקנים שופכתיים

קיימים התקנים זמניים או קבועים, אשר דוחקים את רקמת הערמונית החוצה מהשופכה ובכך משפרים את החסימה על ידי הערמונית. ההתקנים פוגעים פחות בשפיכה אולם אינם יעילים כמו הטיפולים הניתוחיים. כיום בישראל, טיפולים מסוג זה אינם שכיחים.

הזמינות ומגוון הטיפולים, מאפשרים מסגרת טיפולית שלמה לבחירת הטיפול המתאים ביותר לכל מטופל באופן אישי .

לקביעת תור לייעוץ ואבחון אצל ד"ר שבירו לחצו כאן

המעקב לאחר הטיפול

באשפוז לאחר הניתוח המטופל נושא קתטר שופכתי למשך יממה או שתיים, והוא מוצא לפני השחרור מאשפוז.

בהמשך מתבצע מעקב פעיל המותאם למטופל והטיפול שעבר, בדרך כלל הפגישה הראשונה כחודש לאחר הניתוח, ולאחר מכן אחת למספר חודשים בתקופה שאחרי הניתוח.

במידה ובמהלך הניתוח נלקחה דגימת רקמה לפתולוגיה, בפגישה לאחר הניתוח תימסר התשובה הפתולוגית. תוכנית המעקב תקבע לכל מקרה לגופו, ותכלול הערכה רפואית, בדיקה גופנית, הערכת וכימות סימפטומי ההשתנה והשיפור בהם, לעיתים בדיקת PSA ומעקב קליני ארוך טווח על מנת להעריך השיפור לאורך זמן.

רוב התרופות שקיבל המטופל לפני הניתוח יופסקו זמן קצר לאחר הניתוח, אולם לעיתים יש צורך להמשיך בתרופות המטפלות בכיווץ-יתר של שלפוחית השתן לאור השפעות לא הפיכות על שלפוחית השתן. לאחר מספר שנים רקמת הערמונית עשויה לגדול שוב אולם נדיר שיהיה צורך בניתוח נוסף, ומוערך בעד 1% לשנה, כתלות בטיפול הניתוחי הספציפי אותו עבר המטופל.

שאלות נפוצות על הגדלה שפירה של הערמונית (BPH)

מהי הגדלה שפירה של הערמונית ומה גורם לה?

הגדלה שפירה של הערמונית היא מצב שבו הערמונית גדלה עם הגיל, ככל הנראה בשל שינויים הורמונליים טבעיים.

מהם התסמינים הנפוצים של BPH וכיצד הם משפיעים על איכות החיים?

התסמינים כוללים קושי במתן שתן, זרם שתן חלש, תכיפות במתן שתן, במיוחד בלילה, ולעיתים תחושת חוסר התרוקנות מלאה.

איך אוכל לדעת אם יש לי הגדלה שפירה של הערמונית? אילו בדיקות יש לבצע?

בדיקות כוללות בדיקת רופא (מישוש רקטלי), בדיקות שתן ודם, ואולטרסאונד של הערמונית.

האם הגדלה שפירה של הערמונית עלולה להפוך לסרטן?

לא. הגדלה שפירה אינה מצב טרום-סרטני, אך ניתן ללקות בשני המצבים במקביל.

אילו טיפולים קיימים ל-BPH? האם ניתן לטפל ללא ניתוח?

הטיפולים כוללים שינויים באורחות חיים, תרופות להרפיית השרירים בערמונית, טיפול הורמונלי, תרופות להרגעת השלפוחית, ותרופות נוספות.

מתי יש צורך בטיפול תרופתי או כירורגי?

הטיפול נדרש כאשר התסמינים פוגעים משמעותית באיכות החיים או גורמים לסיבוכים כמו חסימת שתן.

האם ישנם שינויים באורח החיים שיכולים להקל על התסמינים?

הפחתת צריכת קפאין ואלכוהול, הימנעות משתייה מרובה בערב, ושמירה על פעילות גופנית יכולים להקל.

האם הגדלה שפירה של הערמונית משפיעה על התפקוד המיני או על הפוריות?

ייתכן ש-BPH או הטיפולים בו ישפיעו על התפקוד המיני, אך בדרך כלל לא על הפוריות.

האם יש סיבוכים אפשריים אם לא מטפלים ב-BPH?

כן, כמו זיהומים בדרכי השתן, אבנים בשלפוחית השתן, ואי-ספיקת כליות.

אילו בדיקות מעקב עליי לבצע ואיזו תדירות מומלצת?

מומלץ לעבור בדיקות מעקב שנתיות או בתדירות שהרופא ימליץ, בהתאם למצב ולתסמינים.

ד"ר אסף שבירו - מומחה בכירורגיה אורולוגית